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La responsabilità medica nell'incertezza umana


Pochi giorni fa ho ricevuto la seguente mail da Giampaolo Zambon, dirigente medico di Neurochirurgia dell'ospedale San Bortolo di Vicenza: "Gentile Nicole, le invio questo mio scritto pubblicato da Quotidiano Sanità scaturito da considerazioni su una situazione clinica che mi ha coinvolto e dalla quale sono nate delle riflessioni legate alle linee guida e alle problematiche di responsabilità sanitaria che sempre più stanno imbrigliando i professionisti sanitari. Il prezzo di tutto questo lo pagheranno i pazienti…e lo pagheremo tutti noi che prima o poi saremo pazienti." Riporto la lettera inviata a Quotidiano Sanità:

"Mi vedo impegnato in Obiettivo Ippocrate dalla sua nascita. Rappresento molti professionisti sanitari e da sempre sosteniamo che le linee guida tanto decantate dalla Legge Gelli non devono essere considerate esclusivamente una “protezione” o meglio una tutela dei professionisti sanitari.

Già qualche tempo fa avevamo raccontato, anche attraverso questo giornale, di Eliana, la giovane mamma di 38 anni che colpita da emorragia cerebrale, era stata operata nonostante le linee guida tutelassero maggiormente una condotta conservativa o forse meglio astensionistica. L’andare oltre le linee guida in quell’occasione, ha consentito di salvare Eliana. La storia l’avevamo raccontata nel cortometraggio “Come una rosa “, vincitore del premio speciale al Care Film Festival di Monza.

Di recente sono stato contattato da un bambino di 12 anni, Davit, di Batumi in Georgia che ha avuto la disavventura di cadere dallo scuola bus che lo portava a scuola, assieme ad altri 5 compagni. Lui ha avuto la peggio. Nell’impatto ha riportato una frattura cranica multipla ed ematoma extradurale cerebrale. Una di quelle urgenze che in tanti posti, dove non esiste il Neurochirurgo, viene operata dal Chirurgo Generale.

Davit viene operato, e bene, dai colleghi georgiani, ma resta privo di opercolo osseo cranico e pertanto costretto a non frequentare la scuola per paura di traumatismi che se anche banali per tanti bambini, potrebbero arrecargli danni importanti, dato che Davit è senza la protezione della teca cranica.

Inizialmente gli viene confezionato un cappellino-casco con funzione di protezione, ma gli specialisti del posto gli dicono che non è possibile pensare ad una ricostruzione della teca cranica, perché il bambino è ancora in via di sviluppo.

I genitori si mettono in moto e provano a contattare altri specialisti tramite le associazioni locali sia in Russia che negli Stati Uniti. Tutti danno loro la stessa risposta: "Non possiamo impiantare una protesi ad un bambino in crescita".

Per un caso fortuito, vengono a conoscenza che nell’ Ospedale dove lavoro a Vicenza, 7 anni fa era stata operata una bimba di 4 anni per analogo intervento ricostruttivo dopo un incidente stradale.

All’epoca ricordo bene che, dopo l’intervento, tentai di pubblicare il case report su riviste specialistiche, essendo il primo caso in Europa di protesi cranica in ceramica su un paziente così piccolo, ma mi risposero che nei bambini e sotto i 10 anni non era consigliabile farlo anche se non vi erano evidenze scientifiche ufficiali contrarie e pertanto respinsero la pubblicazione.

Anche allora decisi di procedere per il bene della paziente, dopo adeguati colloqui informativi con i genitori su tutti i rischi correlati a tale tipo d’impianto: scelta che sostanzialmente mi lasciava solo nelle responsabilità assunte. La bimba ora ha 12 anni e sta bene. Il cranio si sta ben sviluppando e la protesi segue le linee di crescita della teca cranica ed è perfettamente inglobata.

Questo caso ha trovato la via di internet grazie alla presentazione che facemmo ad un congresso nazionale della mia Società scientifica (Sinch).

Il piccolo Davit ed i suoi genitori ne sono venuti a conoscenza ed hanno voluto tentare questa possibilità assieme a noi.

Ci siamo scritti, hanno inviato le Tac, le foto del bimbo e poi si è messa in moto la macchina della solidarietà per organizzare il viaggio e l’intervento per Davit a Vicenza.

Sono state coinvolte diverse persone oltre ad Obiettivo Ippocrate ed al Team for children.

L’intervento è andato bene e Davit è rientrato a casa in Georgia, dove a settembre potrà riprendere la scuola e a giocare coi suoi compagni.

Quello che ho fatto io di sicuro lo avrebbero fatto in molti colleghi in giro per l’Italia, ma io ho l’onore e la forza di dirlo a voce alta grazie alla consapevolezza e sensibilità maturata con Obiettivo Ippocrate, assieme a pochi altri che hanno capito che linee guida e Legge Gelli non vanno a favore dei professionisti e nemmeno dei pazienti.

L’unica via d’uscita: la depenalizzazione dell’atto medico e le perizie certificate con assunzione di responsabilità da parte di chi le redige."

Giampaolo, inviandomi questa lettera, mi ha messo di fronte ad uno dei temi principali e controversi in ambito sanitario, e per essere più precisi in ambito comunicativo - medico: la responsabilità medica. Cosa vuol dire essere responsabili in ambito medico? Chi decide se un medico ha agito con responsabilità o meno? Come dimostrare se un medico " ha fatto tutto il possibile" per salvare una persona? Come dimostrare se un medico "non ha fatto tutto il possibile" per salvare una persona? Generalmente quando ci si trova in un ambiente caotico l'essere umano è portato a proporre delle leggi che, almeno apparentemente, diano l'idea di ordine, giustizia e semplificazione. Percorriamo quindi le fasi legislative più importanti riguardanti la responsabilità medica. Innanzitutto bisogna partire dall'art. 2236 del codice civile secondo cui: "se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave". Qui la domanda lampante è: quando si può parlare di "colpa grave"?

Andando nello specifico ambito medico vediamo come verso gli anni Settanta - periodo caratterizzato da una grande "tolleranza" dell'errore medico - la giurisprudenza affermava che "a fronte di problemi di particolare difficoltà, il medico meriterebbe una punizione soltanto in quei casi in cui commette un errore così grossolano da risultare assolutamente incompatibile con il minimo di cultura ed esperienza che deve legittimamente pretendersi da chi sia abilitato all’esercizio della professione medica" (Cfr. Cass. pen., 6 marzo 1967) quindi in questo caso lo spartiacque tra la punibilità o meno del medico è rappresentato dall'errore grossolano; il panorama però già mutò nella metà degli anni Settanta: iniziavano a nascere maggiori pretese da parte della società nei confronti dei medici e vi era un affievolimento della comprensione che portarono ad una circoscrizione della legge ovvero: "la colpa grave non è ricollegabile alla negligenza ed imprudenza, bensì all'imperizia ovvero ad un errore tecnico" (Corte costituzionale, 28 novembre 1973) quindi si è passati dal cosiddetto errore grossolano all'errore tecnico come confine. Non so voi, ma io inizio già ad avere molta confusione a livello terminologico e di conseguenza a livello interpretativo.

Ma proseguiamo e avviciniamoci ai tempi più recenti. 2012, Legge Balduzzi (l. n. 189/2012) secondo cui: "l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve." Eccoci quindi approdare al ruolo delle linee guida, citate nella lettera di Giampaolo.

Il legislatore introduce, per la prima volta, questo strumento e quindi dando un'interpretazione della legge appare che il medico non risulti responsabile penalmente per casi di colpa lieve (quando si può parlare di "lieve" secondo voi?) nel momento in cui segue tale strumento. Cosa sono le linee guida? Vengono definite dall'Institute of Medicine come "le raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche", ma ATTENZIONE (e non tanto per dire, poneteci veramente tutta la vostra attenzione) non sono da considerarsi come degli imperativi categorici calati dall'alto, bensì dei suggerimenti, quindi le linee guida rappresentano un tentativo di "positivizzazione" e oggettivizzazione dell'arte medica, ma per quanto non lo si dica mai abbastanza (forse per l'instabilità che questo creerebbe?) la medicina non è una scienza esatta, certo tutti gli onori e riconoscimenti possibili vanno alle scoperte scientifiche compiute e che si compiranno, tuttavia rimane una scienza limitata, semplicemente per il fatto che ha come oggetto di studio un soggetto ovvero la persona e quest'ultima non è da considerarsi plausibile di esattezza, riproducibilità e onnipresente scientificità. Anche perché ricordiamoci che i medici non hanno a che fare con la malattia, ma con il malato. Una terapia che funziona perfettamente per me, non è detto che funzioni per te.

Le linee guida sono formate da una fitta rete di pregi e difetti, ad esempio nascono per essere un "tool" di semplificazione per i professionisti sanitari che si ritrovano in un mare magnum di sapere scientifico che si diffonde sempre più rapidamente grazie alla rete, ma al contempo, come ben ci dimostrano i casi clinici descritti da Giampaolo, non sempre seguire il "percorso terapeutico ideale" che prende forma mediante le linee guida risulta essere la scelta più saggia; oppure un altro vantaggio delle Guidelines è l'ottimizzazione dei processi di cura che porta ad una pianificazione degli investimenti e ad una riduzione dei costi, ma questo stesso pregio può rappresentare contemporaneamente un difetto ovvero lo scopo del seguire le linee guida può esaurirsi semplicemente nel contenimento delle spese andando a discapito della ricerca del percorso migliore per il paziente. E poi l'altro grande interrogativo riguardante la produzione delle linee guida: chi può formulare i propri suggerimenti di comportamento clinico? Vi sono diversi protagonisti tra cui associazioni scientifiche nazionali ed internazionali, case farmaceutiche, rappresentanti dei pazienti, amministratori di aziende ospedaliere, singoli reparti ospedalieri. Raccomandazioni che possono essere anche opposte tra loro, chi quindi fra di loro "è più scientifico" dell'altro? E quindi vediamo come questo strumento pur essendo nato per semplificare, in realtà rende ancor più complicata la situazione. A livello prettamente giuridico, poi, che ruolo assumono le linee guida? La dottrina giuridica si è trovata a fronteggiare diverse casistiche cliniche per giudicare di punibilità o meno un operatore sanitario e possono essere categorizzate come dei veri e propri scenari giuridici. Vediamoli insieme. Il primo caso in cui un medico si allontana senza ragioni dalle linee guida e vi è un risultato infausto, in tali termini lo strumento diviene accusatorio; un secondo caso in cui vi è un esito infausto pur avendo seguito le linee guida, in tale circostanza lo strumento diviene discolpante, fermo restando che non emergano aspetti peculiari per cui il medico avrebbe dovuto comportarsi in maniera alternativa alle Guidelines; il terzo scenario giuridico in cui il medico viene punito penalmente pur avendo seguito le linee guida, ma in maniera "cieca e acritica"; un ulteriore panorama giuridico in cui il medico è esonerato da responsabilità penali nonostante, o meglio grazie al fatto di non aver seguito le linee guida. Insomma, non so se preferirei ritrovarmi nel ruolo del paziente, del medico o del giudice. Le linee guida risultano essere quindi un'arma a doppio taglio: accusatorie o discolpanti, dipende da come le guardi, ma soprattutto non possono essere considerate un riferimento per giudicare o meno la punibilità di un medico in quanto mancano di standardizzazione. Viste le diverse questioni terminologiche, interpretative, giudiziarie, mediche ed umane sollevate dalla legge Balduzzi, a distanza di 4 anni ha avuto inizio un percorso di revisione della stessa che ci porta alla Legge Gelli introducendo nel codice penale l'art. 590 - sexies secondo cui "Se le lesioni personali colpose o la morte di una persona sono commesse nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma. Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto". Ora, non mi pare ci sia una grande rivoluzione rispetto alla legge precedente nei confronti delle linee guida: risultano infatti essere sempre lo strumento che funge da stella polare nel giudizio di punibilità. E forse è proprio questo il problema centrale. Certo, con la legge Gelli si è introdotto un unico mittente delle linee guida ovvero il Sistema Nazionale per le Linee Guida (SINLG) che ha il compito di raccoglierle, verificarle, monitorarle e pubblicarle cercando di superare quindi la questione della "sovrapproduzione di materiale", tuttavia rimane la problematica che scaturisce dal voler oggettivare una pratica che a che fare con soggetti e quindi destinata alla variabilità. Con l'intento di voler trarre delle conclusioni mi ritrovo a riflettere su due punti, a mio parere, principali. Il primo riguarda l'enorme sforzo che consiste nel voler unire due mondi completamente agli antipodi: quello giudiziario caratterizzato dalla precisione, dall'ordine e dalla prevedibilità e quello medico in cui pur essendo formato da numerose scoperte e dati scientifici ha sempre a che fare con il fattore "x", il fattore che sfugge, il fattore che non può essere inserito in una tabella rigidamente determinata, ovvero l'essere umano. E qui mi collego all'altro, e dal mio punto di vista fondamentale, aspetto: il vivere nell'incertezza. Ebbene sì, la medicina - mi sento di ripetere a gran voce - non è una scienza esatta, pur essendo questo il sogno più grande perseguito da chi vi opera. Non esiste nessun test diagnostico che sia al 100% preciso, non esiste alcuna terapia che sia parimenti efficace in tutte le persone, pur essendoci - e ci saranno - numerose scoperte e innovazioni tecno - scientifiche. Già Ippocrate affermava: "Io molto loderei quel medico che poco sbaglia, ma la certezza raramente è data da vedere", sottolineando che la mancanza di certezza non è da considerarsi come un difetto, bensì come condizione della validità del sapere medico. Non esiste verità assoluta e tantomeno ci si può fidare dei numeri che possono risultare "dei falsi amici" come ha ben spiegato lo studioso tedesco Gerd Gigerenzer nel libro "Quando i numeri ingannano. Imparare a vivere con l'incertezza", e credo sia proprio questo il punto da cui dovrebbe ri - partire la questione della responsabilità medica, e nel particolare la comunicazione tra persone curanti e persone da curare, ovvero la condivisione di una caratteristica comune ad entrambe le parti: l'indeterminatezza. Arrivare in un'aula giudiziaria dove non c'è più possibilità di confrontarsi direttamente in quanto subentra un giudice che, con tutto il rispetto per la professione, non se ne intende di ambito prettamente medico, pur essendo coadiuvato da un perito, ritengo che sia troppo tardi. Una ricerca che conferma la mia tesi è quella portata avanti da Wendy Levinson, docente di medicina all’Università di Chicago, che ha rilevato che ”i pazienti decidono di intentare causa al medico che li ha curati, piuttosto che per incompetenza o negligenza professionale, per il modo in cui li ha trattati a livello interpersonale". E quindi ripartiamo da qui. Ripartiamo dalla comunicazione. In fin dei conti non stiamo parlando di un tecnico che a che fare con una lavatrice, bensì di una persona che ha scelto di fare il medico e si ritrova ad entrare in contatto con un'altra persona che si ritrova ad essere paziente. Ammettere che ci sia incertezza vorrebbe dire spogliarsi dei ruoli e vestirsi dell'umiltà di essere umani, la domanda è: siamo pronti? E per "siamo" intendo cittadini, pazienti, medici, futuri medici, futuri pazienti.

Ringrazio Giampaolo per avermi sottoposto a questa enorme questione. Confido in un cambio di rotta della medicina: non correndo verso un'ottica esclusivamente tecnologica, economica ed aziendale, bensì tornando alle reali origini dell' ars medica ovvero all'essere umano. Con tutta la sua buona dose d'incertezza.

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